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※ 原則として、無症状の方にはコロナの検査はしません。

　　　 　　　

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生年月日（月）	月 ※必須
生年月日（日）	日 ※必須
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今日はどうされましたか？ （複数回答可）	該当する症状にチェックを入れてください。（複数回答可） 発熱 ※下記空欄に発熱した日と現在の体温を記入してください 日〜℃ 倦怠感 咽頭痛 咳 痰 鼻水・鼻づまり 頭痛 関節痛・筋肉痛 息切れ 食欲低下 下痢 嘔吐 腹痛 味覚・嗅覚障害 ※必須
身近な方でコロナウイルスに感染している方がいる	はい いいえ ※必須
身近な方でインフルエンザに感染している方がいる	はい いいえ ※必須
その他の症状について （基礎疾患・治療中の病気がある方はご記入をお願いします）
送信確認	上記内容で送信します。